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    非煤矿山安全生产标准化评审申请书

    作者:安全管理网  来源:安全管理网 
    评论: 更新日期:2011年11月21日
         填表说明
         一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
         二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
         三、申请书表格中“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
         四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内,如无上级主管单位,应填写“无”。
         五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内,申请安全生产标准化(不含海洋石油天然气生产单位)一级评审的,由省级安全监管部门填写;申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的,由海油安办分部填写;申请安全生产标准化(不含海洋石油天然气生产单位)二级的,由设区的市级安全监管部门填写;申请安全标准化(不含海洋石油天然气生产单位)三级的,由县级安全监管部门填写。
         六、非煤矿山提交申请书时,应附以下文件资料:
    1.安全生产许可证复印件;
    2.安全生产组织机构及安全管理人员名录;
    3.自评报告;
    4.评审需要的其他资料。


     
    名    称
     
    地    址
     
    邮政编码
     
    从业人数
     
    专职安全管理人员数量
     
    安全生产许可证号
     
    发证日期
     
    发证机关
     
    经济类型
     
    法定代表人
     
    办公电话
     
    移动电话
     
    安全负责人
     
    办公电话
     
    移动电话
     
    以下由金属非金属矿山填写
    开 采 矿 种
     
    开 采 方 式
     
    设计服务年限
     
    设计生产能力
     
    以下由尾矿库单位填写
    库 类 型
    □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
    筑坝方式
    □上游式 □下游式 □中线式
    安 全 度
     
    设计库容
             万立方米
    库 等 别
     
    以下由石油天然气生产单位填写
    □采油 □采气 □储运 □油田服务 □其他
    有 效 期
       年   月   日—     年   月   日
    本次申请
    □初次申请 □延期
    □一级 □二级 □三级
    自评等级
    □一级 □二级 □三级
    申请单
    位意见
     
    (申请单位盖章)
                                  年   月    日
    上级主管单位意见
     
    (主管单位盖章)
                                                  年   月    日                                  
    安全监管部门意见
     
    (安全监管部门盖章)
                                 年   月    日
                               
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